Enfoque diagnóstico y manejo individualizado

Abr 4 2023

Nathalia Buitrago Gómez
Especialista en Medicina Interna, Universidad Libre, Cali, Valle
Fellow de endocrinología, Universidad Pontificia Bolivariana, Medellín

Carlos Eduardo Jimenez-Canizales
Directo Grupo de Investigación Ibagué Saludable, Ibagué, Tolima
Director Dimetabolismo, Mariquita, Tolima
Especialista en Medicina Interna, Universidad Surcolombiana, Neiva, Huila
Endocrinólogo, Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud, Bogotá

Introducción
Mediante la presentación de una revisión de tema, se expuso que si bien la acromegalia es una enfermedad rara, su impacto sobre el paciente en términos de morbimortalidad es alto, máxime cuando hay retraso en el diagnóstico, considerando las características sutiles iniciales, que hacen de las tecnologías actuales de machine learning, a través de la revisión de fotografías, se estén convirtiendo en una estrategia altamente sensible y específica para favorecer un diagnóstico oportuno¹. La sospecha diagnóstica se debe considerar no sólo en los pacientes con manifestaciones típicas, sino también en aquellos con múltiples complicaciones relacionadas y ante el diagnóstico de Incidentaloma hipofisario^2,3. En este caso, el diagnóstico bioquímico se realiza a través de la medición de somatomedina C (IGF-1) y la ausencia de supresión de GH posterior a una prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 gramos⁴. En este punto, se dejó claridad de la interpretación de esta prueba y se adaptó el protocolo cuando sea necesario realizarlo en pacientes con diabetes⁵:

Al mismo tiempo, se puso en consideración la importancia de tomar en cuenta los factores que alteran los resultados de GH e IGF-^14,5:

Enfoque diagnóstico: se adaptó un algoritmo de diagnóstico para clarificar que no todos los pacientes requieren prueba de tolerancia oral a la glucosa con 75 g para hacer diagnóstico de acromegalia⁴:

A pesar de las complicaciones diversas relacionadas con la acromegalia, la mortalidad se reversa con el control bioquímico óptimo⁴.

Tratamiento personalizado:
La medicina personalizada es un enfoque que cada vez está tomando más campo en la práctica diaria como médicos, y en el caso de acromegalia, distintas consideraciones con respecto a la imagen (intensidad del adenoma en T2), edad, comorbilidades relacionadas como diabetes y todas las variables de patología del tumor (inmunohistoquímica, densa o escasamente granulado, tipo de receptores de somatostatina presentes, índice de proliferación Ki67 y otras mutaciones como AIP). Así se adaptaron estas características a un algoritmo de manejo basado en la evidencia más actual^4,6–8:

En caso de no mejorar se puede pasar a:

En el manejo se puntualizó que si bien la cirugía es el manejo de primera línea, existen pacientes con alto riesgo quirúrgico, que rechazan la cirugía, o que tienen un tumor invasivo irresecable, siendo indicado manejo médico preoperatorio en caso de adenomas invasivos, apnea del sueño o falla cardíaca³.

Cabe destacar, la importancia de evitar la inercia terapéutica logrando el control bioquímico por medio de la medición de GH e IGF-1 a las 12 semanas de la cirugía, así como la función hipofisaria entre 6 a 12 semanas después e imagen como resonancia de silla turca para valorar la presencia de tumor residual. Si bien se busca normalizar los niveles de IGF-1, los valores de 1.2-1.3 el límite superior de normalidad pueden ser considerados suficientes para el control de acromegalia⁹.

Se dejaron claras las dosis de los medicamentos, la definición de respuesta a los análogos de somatostatina, en los cuales, no se debe definir resistencia hasta que no se completen 12 meses con las dosis óptimas¹⁰. Asimismo, se mostró la evidencia de cada medicamento en monoterapia y en combinación, mostrando que el pegvisomant puede ser usado en monoterapia con una dosis de carga de 40 mg, seguido de 10 mg cada día con aumento o disminución de 5 mg/día cada 4 a 6 semanas hasta mantener las concentraciones de IGF-1 en rangos normales para la edad¹¹, con estudios en vida real que demuestran su eficacia, incluyendo en comorbilidades¹², especialmente en el control metabólico independientemente del control de la enfermedad y de los niveles de IGF-113, siendo en conjunto con la cirugía la única intervención con efectos positivos sobre el control metabólico¹⁴. Se destaca además que su efectividad se mantiene en el seguimiento a largo plazo15. En manejo combinado, el pegvisomant acompañado de dosis bajas de análogos de somatostatina (lanreotide 60 mg u octreotide 10 mg mensual), acompañado de pegvisomant semanal de 40-160 mg/semana, es una estrategia eficaz y costo-efectiva16. Por último, se demostró la eficacia de la combinación pasireótide con pegvisomant incluso en pacientes con adenomas invasivos (seno cavernoso y otras estructuras) y gigantes¹⁷.

Conclusiones

La sospecha clínica en acromegalia es fundamental, pues asociado a niveles muy elevados de IGF-1 se confirma el diagnóstico
Los test bioquímicos como GH e IGF-1 se deben realizar usando ensayos validados para favorecer una mejor interpretación.
El manejo de primera línea en los tumores resecables es la cirugía, sin embargo, hay condiciones que imposibilitan esta opción quirúrgica y el manejo médico se convierte en el pilar del manejo inicial.
La monoterapia es una opción, sin embargo, se deben considerar los factores relacionados con la pobre respuesta a ciertos medicamentos para hacer una elección más pertinente considerando la terapia personalizada en acromegalia.
El uso de pegvisomant en monoterapia para paciente seleccionados y en combinación, es fundamental para alcanzar los objetivos de manejo, con estudios de eficacia y seguridad en el largo plazo.

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